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INFORMATIONS PERSONNELLES SUR L'HOMME CLE :
Son Nom
*
Son Prénom
*
Sa situation familiale
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-- Sélectionnez --
Célibataire
Marié(e)
Concubin(e)
Séparé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
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Indiquez nous votre situation familiale: si vous êtes célibataire, marié(e), en concubinage, séparé(e), divorcé(e) ou veuf(ve).
Sa Date de naissance
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Jour
1
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/
Mois
1
2
3
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5
6
7
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11
12
/
Année
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
Son nbre d'enfants à charge
*
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0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Son salaire annuel et/ou traitement
*
€/an
Sa position juridique exacte
*
-- Sélectionnez --
Gérant majoritaire
Gérant égalitaire
Gérant minoritaire
Autre
Sa profession
*
-- Sélectionnez --
Employé
Cadre
Commerçant
Fonctionnaire
Enseignant
Agriculteur
Artisan
Chef d'entreprise
Profession libérale
VRP
Etudiant
Retraité
Sans profession
Recherche d'emploi
Autre
Est-il fumeur ?
*
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Fait-il des déplacements professionnels ?
*
-- Sélectionnez --
Asie/Océanie
Moyen Orient
Occident
Monde Entier
Aucun Déplacement
CARACTERISTIQUES DU CONTRAT DESIRE :
Montant du capital à garantir
*
-- Sélectionnez --
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
800.000
900.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
3.500.000
4.000.000
4.500.000
5.000.000
5.500.000
6.000.000
€
Niveau de garantie souhaité
*
Accident
Toute causes
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